麻薬及び向精神薬に加え、薬剤管理指導料の「1」の対象となるハイリスク薬剤(抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤等)はいかなる場合でも電話初診では処方が出来ません。 御来院下さい。

電話での初診対象患者様

  1. 病状が安定していて、定期的に同じ処方をされている内科系の患者様(慢性疾患等を有する定期受診患者)が電話初診の対象者となります。
    病状が不安定であったり、直前の2ヶ月間に大きな内服薬の変更があった場合などには、必要により対面診療をおすすめいたします。
  2. 保険証・お薬手帳のコピー・問診票・同意書等の資料を Googleフォーム または FAX、郵送にて送付が可能な場合。
  3. 感冒症状など最近新たな症状を認めた方は対象といたしません。

初めて受診をするとき

1.下記「送付する資料一覧」のコピーをお送り下さい
資料ダウンロードやオンラインでの送付が出来ない場合は、
FAX(092-483-0474)
郵送(レターパックもしくは書留:〒812-0016 博多区博多駅南1丁目3番11号4階博多南ビル内科クリニック)
でも承ります。

 ①GoogleアカウントでログインしてGoogleFormで下記資料の写真をアップできる方はGoogleフォームより入力して下さい。
https://forms.gle/2uuuvwik21Tg9vmR8

 ②GoogleFormでのログインが出来ない、ファイルのアップが出来ない方は、下記URLのGoogleフォームに入力下さい。
https://forms.gle/USRWa4vtXqoWyQim9

2.資料を送付した旨を当院にお電話092-451-3030)下さい。

3.当院でカルテを作った後に当院よりお電話(発信専用電話:070-4762-9222)いたします。

4. 診療料金(+処方箋郵送のためのレターパック、電話代等の500円*)を本人の名前で銀行振込、もしくは、PayPayでお支払いください。

*厚労省の「療養の給付と直接関係ないサービス等の費用: 通話料、処方箋配送料等」のルールに則っています 」

5.振込確認後に当院よりご希望の薬局に処方箋をFAXさせていただき、同薬局に原本も郵送いたします。 処方箋は診療後3日目に無効になりますのでご注意下さい。

2度目以上の受診

1.当院にお電話092-451-3030)して診察券番号をお伝え下さい。

2.診療料金(+処方箋郵送のためのレターパック、電話代等の500円)を本人の名前で銀行振込、もしくは、PayPayでお支払いください。

3.振込確認後に当院よりご希望の薬局に処方箋をFAXさせていただき、同薬局に原本も郵送いたします。 処方箋は診療後3日目に無効になりますのでご注意下さい。

初回受診に送付する資料一覧

A. GoogleアカウントでログインしてGoogleFormで下記資料の写真をアップできる方
次のGoogleフォームより入力して下記資料を送付して下さい。
https://forms.gle/2uuuvwik21Tg9vmR8

B. GoogleFormでのログインやファイルのアップが出来ない方
下記はログインせずとも入力の出来るGoogleFormです。
https://forms.gle/USRWa4vtXqoWyQim9
ご入力の上で下記資料①②③、(⑥or⑦、⑧)をFAXまたは郵送でお送り下さい。

C. 問診票・同意書のダウンロードもGoogleFormへの入力もが出来ない場合
お電話でご相談下さい。口頭でご説明いたします。後日当院より下記④⑤をお送りいたしますので、 ①~⑤、(⑥or⑦、⑧) ご返送下さい。

(初診患者さんの問診票のフォームへの入力が大変なときは、下記④⑤をダウンロードして記載の上でアップして頂いても構いません。フォームより入力された場合は④⑤をダウンロードしての送付は不要です)

必須資料
① 顔写真付きの身分証明書
② 保険証
③ お薬手帳(最低2回処方分)


フォームへ入力無い場合はダウンロードして送付が必須
(④ 初診患者さんの問診票

(⑤ オンライン診療の同意書)


⑥~⑧のうち2つ以上の資料の送付が7日分以上の処方を受ける際には必要。
⑥ 診療情報提供書
⑦ 最近の健康診断結果
⑧ 最近の採血結果

問診票・同意書のダウンロード

GoogleForm内の初診の問診票に記載される場合は省略可能です。
下記問診票、同意書を送付頂けた場合は、GoogleForm内の該当部分の入力は省略可能です。
問診票・同意書のダウンロードが出来ない場合はお電話でご相談下さい。口頭でご説明いたします。後日当院よりお送りいたしますのでご返送下さい。